Коронер предупреждает о риске новых смертей в психиатрическом отделении после убийства пациента

Медицинский фонд East London NHS Foundation Trust (ELFT), управляющий психиатрическим центром в Восточном Лондоне, получил предупреждение от коронера: новые смерти неизбежны, если не решить проблемы с персоналом. Предупреждение поступило после того, как в январе 2023 года 34-летний Хьюго Флинт Кахан был задушен 22-летним Роландо Торресом-Пена. Оба были пациентами центра Ньюхэма, предназначенного для остро психически больных мужчин.

После шестидневного расследования, завершившегося в сентябре, старший коронер Восточного Лондона Грэм Ирвин пришел к выводу, что халатность персонала более чем значительно способствовала смерти Кахана. Коронер направил отчет в Trust и NHS England, выразив глубокую озабоченность по поводу качества ухода, предоставленного обоим мужчинам.

В ночь смерти Кахана персонал отделения спал на дежурстве или длительное время пользовался телефонами. Коронерский отчет о предотвращении будущих смертей выделил 14 проблем. Среди них: невыполнение своевременного и тщательного наблюдения за пациентами, а также фальсификация записей с уверенностью, что дежурный персонал не сообщит о подлоге.

Отчет также указывает на задержки с началом сердечно-легочной реанимации Кахана после его обнаружения. Персонал дезинформировал полицию о действиях пациентов той ночью и сговаривался, чтобы брать двухчасовые несанкционированные перерывы.

Торрес-Пена в 2023 году признал себя виновным в непредумышленном убийстве по причине ограниченной вменяемости и получил бессрочное направление в больницу.

Коронер отметил, что многие из выявленных нарушений уже поднимались на предыдущем расследовании, которое он проводил. «Выводы этого расследования поразительно похожи на выводы расследования 2021 года; меры по исправлению положения, о которых сообщалось в том деле, похоже, не были эффективно реализованы фондом», — говорится в отчете.

Джеймс Кахан, юрист семьи и двоюродный брат Хьюго, заявил: «Обнаружение нечестности такого масштаба чрезвычайно редко в коронерском расследовании. Общественность вправе ожидать четких объяснений, как это произошло, и что делается для того, чтобы это никогда не повторилось».

Коронер также раскритиковал NHS England за непубликацию независимых отчетов о безопасности пациентов в Trust'ах. Расследование показало, что отчет, заказанный после смерти Кахана, выявил некоторые из серьезных нарушений, расследованных коронером.

Представитель NHS заявил: «Расследования инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, всегда должны публиковаться с необходимыми исправлениями для защиты личности пациентов, при этом обеспечивая ясность уроков и выводов».

Доктор Дэвид Брайдел, главный медицинский директор ELFT, принес извинения семье Кахана за недостатки в его уходе. Он сообщил, что один сотрудник, дежуривший в ночь инцидента, уволен, а четверо других находятся под следствием Trust'а. Доктор Брайдел добавил: «Мы обеспечим, чтобы выводы коронера легли в основу нашей постоянной работы по усилению безопасности и ухода за пациентами».

ELFT и NHS England должны предоставить ответ до 19 ноября.